Assertive Community Treatment (ACT) är en samhällsbaserad behandlings- och rehabiliteringsmodell för psykiatriska team som introducerades i USA i slutet av 1970-talet av Stein, Test och Marx, som ett bättre alternativ till den traditionella sjukhusmodellen. Målgruppen var patienter med svåra psykiska besvär och funktionsnedsättningar.

Modellen innebär att ett multidisciplinärt team med ca 10 heltidsanställda personer gemensamt ansvarar för 100 klienter. Arbetssättet fokuserar på uppsökande verksamhet och på att ge intensiva vård -och stödinsatser under lång tid. ACT vänder sig till människor med allvarlig psykisk sjukdom) i samhället med omfattande funktionsnedsättning. I synnerhet handlar det om individer som är svåra att engagera i vård och som riskerar att ofta läggas in på psykiatrisk klinik, bli hemlösa, försumma sin egenvård eller hamna mellan stolarna i vårdapparaten. I teamet bör det förutom sedvanliga kompetenser i psykiatrisk öppenvård, även finnas specialister på missbruk och arbetslivsinriktad rehabilitering. Dessa team kallas nu ofta för ortodoxa ACT-team. De inspirerade till en utveckling av nya versioner runt om i världen, till exempel i Australien, Canada, Italien, Nya Zeeland, Storbritannien och USA. Internationellt sett är ACT-modellen erkänd som en evidensbaserad intervention.   De första(?) ortodoxa svenska ACT-teamen startar på 2010-talet.

Case Management (CM) som begrepp spreds under 1980-talet. CM som även kallats kontaktmannaskap, är en insats som samordnar vården för personer med allvarliga psykiska funktionshinder för att de ska kunna leva ett så självständigt liv som möjligt. Case management är egentligen ett samlingsnamn för flera typer av stödmodeller. I samtliga modeller har en vårdsamordnare, en så kallad case manager, en koordinerande funktion med ansvar för att utredning, planering och adekvata insatser genomförs och följs upp med klienten. Däremot skiljer sig de olika modellerna vad gäller intensiteten i kontakten, graden av samordning samt vårdsamordnarens roll i de behandlande och rehabiliterande insatserna. I Sverige 2018 använder man även begreppet fast vårdkontakt.

Begreppet Intensiv Case Management för målgruppen växte fram under 1980-talet. I denna modell för case management är det viktigt med kontinuitet i behandlingen och utvecklandet av terapeutiska allianser, det vill säga fasta personliga relationer mellan patient och professionella. Förhållningssättet skall präglas av ACT-principerna: aktivt uppsökande, en integrering av vård och stödåtgärder, ha färre personer per behandlare och hög tillgänglighet.  Man bör ingå i ett multiprofessionellt team där både psykiatrisk behandling och psykosociala åtgärder (inklusive krisinterventioner) finns tillgängliga och i stor utsträckning genomförs av teamet i personens vardagsmiljöer. För personer med schizofreniliknande tillstånd som också har beroendeproblematik, behandlas både psykossjukdomen och missbruket samtidigt i insatsen.

 Resursgrupper På 1980-talet skapade Ian Falloon begreppet Integrated Mental Health i Buckingham, England, delvis inspirerad av Robert Libermann i Kalifornien, USA.   I slutet av 80-talet utbildades flera svenskar i arbetssättet. Man utgick bl. a från en manual kallad BFT, Behavioural Family Therapy. Ingredienserna i denna är kortfattat en kartläggningsfas med olika intervjuer, en undervisningsdel med främst psykopedagogik och tidiga varningstecken, samt en behandlingsdel med social skills training, kommunikationsträning och problemlösning.  I BFT introducerades begreppet resursgrupp för familj och andra närstående runt individen. Den första svenska manualen översattes 1990 till Beteende inriktad familjeterapi av Per Borell.

Parallellt med BFT spreds även utbildningar och liknande kliniskt arbete med Ett Självständigt Liv (ESL) och Psykopedagogisk Intervention (PPI) igång. Dessa hade också initierats av Falloon och Libermann.  Berglund, Borell & Kärräng reviderade BFT i mitten på 90-talet, till manualen: RFS, Resursgrupps- och familjestöd- som passade bättre i ett svenskt sammanhang. I en resursgrupp ingår alltid brukaren, som också helst ska leda sin egen resursgrupp, eftersom det är brukarens personliga mål som styr vad man arbetar med i resursgruppen.

I början av 1990-talet bildas även Stiftelsen Schizofrenibistånd i Sverige som drev vårdprogrammet Integrerad psykiatri (IP)med fokus på psykosvård och även initierade forskningsprojektet Optimal treatment projekt (OTP) kring evidensbaserade interventioner kring schizofreni.  Drivande i stiftelsen var Ulf Malm.

I IP blir resursgruppen den centrala punkten. Här är multiprofessionella öppenvårdsteam ansvariga utförare för vård och stöd.  Patienter får egna arbetslag, kallade resursgrupper, bestående av patienten själv, en eller två case manager, psykiatrikern, socionomer, arbetsterapeuter och andra resurspersoner – som regel ingår familjen/ närstående.  Patienten avgör vilka som ska ingå i resursgruppen. Ytterligare personer anslutes vid behov.

2003 publiceras första forskningsrapporten av resursgruppsarbete i Göteborg samt Svenljunga/Tranemo som visar att resursgruppsarbete ledde till bättre social funktion och större patientnöjdhet än program för bästa praxis. Runt om i landet utbildas psykiatriska team och socialpsykiatriska verksamheter i de ingående metoderna. De patientgrupperna man vände sig till först var personer med schizofreni, men numer talar man istället om SMI, alltså schizofreni, ADHD, bipolär sjukdom, samsjuklighet och liknade svåra psykiska sjukdomar.

Från 2008 introduceras även benämningen Vård- och stödsamordnare (VSS) som den svenska benämningen för intensiv CM (som inkluderar RACT). Man förtydligar även att den kommunala socialpsykiatrin i Sverige har mest kontakt med många individer med SMI.

2012 tydliggörs begreppet Resursgrupps-ACT (RACT) då kvalitativ forskning och en meta-analys identifierade resursgruppen, ACT-principerna och CM som kärnkomponenterna i IP.

Socialstyrelsen lyfter 2011 och 2018 i nationella riktlinjer för schizofreniliknande tillstånd (=SMI) fram att Intensiv CM och ACT-team bör ha högsta prioritet för målgruppen. I de reviderade riktlinjerna 2018 beskriver Socialstyrelsen, RACT och VSS som ACT och CM  som anpassats för svenska förhållanden

I Nederländerna har Flexible- ACT (F-ACT) växt fram.  Den holländska varianten innebär ett ACT- team som har fortsatt kontakt med individer med SMI även när de inte är i behov av intensiva insatser. På så sätt påminner man om sedvanliga Psykosteam som finns i Sverige. Man använder en ”digital tavla”, för att tydliggöra hela teamets ansvar för de individer som är i kris och behöver täta insatser. Det speciella med FACT är att man utifrån brittisk modell har en Peer-support (person med brukarerfarenhet) anställd i teamet. Man har från 2017 börjat introducera resursgruppsarbete i FACT

2017 bildas det Nationella Rådet för Resursgrupps-ACT och liknande modeller vid ett möte i Karlstad. 2018 har rådet en styrelse och cirka 150 medlemmar. Ett liknande nationellt råd finns också i Nederländerna, som samarbetar med vårt svenska nationella råd.

Genom RACT följer utförligt man de  nio stegen i Delat beslutsfattande, så att personer med svåra psykiska sjukdomar aktivt fatta beslut om sin egen behandling och behov av sociala åtgärder.  Den kontinuitet som resursgruppen erbjuder kan bygga broar mellan olika sjukdomsfaser, mellan olika metoder, vårdspecialiteter och huvudmanna uppdrag.

D Andersson/N Berglund